志工團隊報名表

偏鄉服務從♥開始

姓名 *
性別 *
電子郵件帳號？ *
請留您『個人』最常用的帳號且收得到本會寄發之信函。本會會透過E-mail寄送面試資料。因此，填寫完成後，請務必再三檢查大小寫、字數是否正確！以免影響您收信的權益。
行動電話 *
請留您『個人』最常用之行動電話為主。方便後續本會工作人員與你電話聯繫、確認。統一輸入格式為『09XX-OOOOOO』。
目前就讀學校 *
請填寫學校名稱，例如：「亞洲大學」、「台中高工」
科系＆班級 *
為避免辨識錯誤，請統一填入『科系簡稱、年級、班級』，範例：『生科一A』、『外文一B』、『資科二1 』
日／夜間部 *
年級 *
生日 *
為避免辨識錯誤，請使用日期選擇器
身份證字號
辦理保險必備資料！！！請務必填寫正確
血型
飲食習慣
為了方便本會在餐飲準備、採買食材之作業，請提供你的飲食取向。
LINE ID *
方便後續聯繫，提高聯絡效率。如果你的 LINE 沒有設定 ID，請填寫綁定的手機號碼
是否有駕照？
有無特殊、先天性疾病？
請詳實告知你的身體狀況，以利本會在辦理各項活動時，能有效掌握工作人員身體狀況。
緊急聯絡人 姓名
倘若你受傷或發生意外時，在第一時間，我們應該聯絡誰來協助處理呢？？
緊急連絡人 行動電話
統一輸入格式為『09XX-OOOOOO』
與緊急連絡人的 親屬關係
住家地址
請統一填入『郵遞區號、空一格、地址』，範例：『407 台中市西屯區台灣大道三段556巷一弄16號2樓』
您是從哪一個宣傳管道，得知本次招募的訊息呢? *
你報名最主要的動機是什麼？（最多3個） *
請選出最符合你內心想法的選項，最多勾選3個。
您過往是否曾經『報名or擔任』，本會所屬營隊的志工？ *
你過去有沒有參加社團、營隊、或志工服務的經驗？ *
校內社團＆營隊服務經驗，或你的自我介紹＆簡歷（非必填）

個人資料保護與運用

您填寫之個人資料，僅作為本會教學及行政使用。活動期間攝錄之照片、影片，將提供本會用作活動文宣，宣傳使用。若不同意請書面告知。除非取得您的同意或其他法令之特別規定，本會不會用於其他用途或洩漏予非本會工作人員知道，請各位志工夥伴放心填寫。

一、個人資料保護法相關說明與運用

本人同意社團法人中華民國豪野人戶外探索暨康輔教育推廣協會，於個人資料保護法及相關法令之規範下，蒐集、處理、利用本人所提供之各項個人資料。

二、 活動圖像、影音、著作及肖像權讓與同意說明及運用

報名本次志工服務，即視同參與志工，同意本營隊活動期間所拍攝有關志工於活動期間之圖像、影音、著作及肖像權無償讓與本會作為宣傳、行銷之用途，及其相關合作單位公開作發 表之使用，依著作法賦予著作人所擁有之權益， 但以不違反法律、公共秩序及善良風俗為原則。

前項所述之圖像、影音、著作及肖像權之授權，將經由本會自行或授權第三人，透過拷貝、轉檔、剪輯、美編設計…等方式增刪處理後，運用於本會 及其相關合作單位宣傳、行銷…等相關工作，公開展示播放於各類媒體，如：各類網站、新聞刊物、平面廣告…等。

個人資料保護與運用相關約定 *
以下事項，請確認你已了解，並且能配合 。 *
請逐項閱讀後勾選。全部勾選後才能送出表單。這些不是要嚇你，而是希望你在充分了解的情況下做決定， 對你好，也對我們好。